急诊先锋的止血之道
——急性上消化道出血的急诊处理前言新冠疫情当前，武汉成为我们与病*决战的前沿阵地。一批又一批的白衣勇士逆行而上，奔赴战场。如果我们把ICU当作这场战役的最后堡垒，那么毫无疑问，急诊科医护人员就是这场战役的“急先锋”与“守门员”：在武汉、在湖北，他们承担了海量疑似患者的筛查收治工作，无愧先锋称号；在北京、在上海，在更大范围的中国，医院医院聚集感染风险，纷纷限制了门诊及住院病人收治，但急诊科的通道，永远畅通！于是各个城市的急诊科医护人员，默默当起了“守门员”。
实际上，中国急诊医护人员的战场并不局限在防疫时段，由于科室专业的特殊性，急诊医生几乎每天都是在战场：窒息、休克、昏迷、多发创伤、大出血……他们每天都要面对急重症患者，每天都在和死神抢时间。由于科室专业特殊性，急诊科医生往往需要学习和掌握多系统多器官的疾病知识。本期我们介绍一种非常常见的急诊疾病——急性上消化道出血的急诊处理。
一、出血病因初步判断有研究表明，超过50%的上消化道出血病因是消化性溃疡[1]，其他常见的病因有食管胃底静脉曲张破裂、恶性肿瘤出血、急性上消化道黏膜炎症，此外还有凝血功能障碍、慢性肝病出血、大手术后等。不常见的病因有恒径动脉畸形、胃黏膜脱垂套叠、贲门撕裂、急性胃扩张扭转等。
二、出血量的评估我国目前尚没有统一的规定，多数临床医师主张把出血量在ml／d称为少量出血，～ml／d称为中等量出血，超过～1ml／d时则叫作大出血。许多国家的教科书里也把出血量超过～1ml/d叫作大出血，认为其是手术治疗的指征。临床一般估计失血量是用间接方法估算，即恢复血红蛋白至正常所需要的输血量就是出血量，同时需要症状辅助推断，比如根据休克指数判断失血量，根据黑便的性状、颜色判断出血时间和出血量[2]。
三、循环状况的评估失血性周围循环衰竭是急性失血的后果，其程度的轻重与出血量及速度有关。少量出血可因机体的自我代偿而不出现临床症状。中等量以上的出血常表现为头晕、心悸、冷汗、恶心、口渴；体格检查可发现面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降。大量出血可出现黑矇、晕厥，甚至休克。应注意，在出血性休克的早期血压可因代偿而基本正常，甚至一时偏高，但此时脉搏细速，皮肤苍白、湿冷。老年人大量出血可引起心、脑、肾的并发症。有少数病人在出现呕血与黑便之前即发生严重的周围循环衰竭，此时进行直肠指检如发现黑便或血便则对诊断有帮助。
四、急救处理与药物治疗一旦初步诊断成立，就应立即将抗休克、液体复苏、补充血容量放在首位。与此同时，快速止血、降低再出血风险也是核心治疗策略。目前临床上的治疗措施包括药物治疗、内镜诊治、介入治疗、手术治疗等，但药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段[3]。
临床上常用的治疗药物有抑酸药物、生长抑素、血管升压素、抗生素、止血药物等。针对不同病因、不同严重程度的急性上消化道出血，药物的使用方案不尽相同[3-5]。
1.一般性急性上消化道出血
一般性急性上消化道出血，出血量少，生命体征平稳，预后良好。临床大部分患者为此类患者，其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理。临床常用质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，提高胃内的pH值。
在明确病因前，推荐静脉使用PPIs进行经验性治疗。
PPIs使用方法为常规剂量静脉滴注，每天2次，建议应用抑酸更加快速、强效的PPIs，如艾司奥美拉唑注射液[6]。
2.危险性急性上消化道出血危险性上消化道出血的预测指标包括：难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或＜80g/L。
这类危险性出血在临床占有的比例为15%～20%，药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式。药物方案为：静脉应用生长抑素+PPIs。
尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。
多国指南推荐，内镜诊疗后应用大剂量PPIs，例如艾司奥美拉唑静脉推注80mg后，以8mg/h持续输注72h，此方案降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。
五、预后评估一般入院时生命体征不稳、收缩压低于80mmHg(10.7kPa)、红细胞压积低于30％、血红蛋白低于80g/L、需大量输血、年龄大于60岁、伴随多种疾病者，死亡率高；肝硬化引起食管静脉曲张破裂出血预后不佳，第一次出血后再出血的概率高、死亡率均较高，预防出血和再出血很重要。中国合理用药原创文章/抄袭必究
参考文献1.王锦萍，崔毅，王锦辉，等.上消化道出血15年临床流行病学变化趋势[J].中华胃肠外科杂志.,20(4)；-.
2.葛均波,徐永健,等.内科学.第8版[M].北京:人民卫生出版社,:-.
3.中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学,(10).
4.中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（年，杭州）[J].中华医学杂志,,99(8):-.
5.周光文,杨连粤.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识()[J].中国实用外科杂志,(10):-.
6.刘作素,潘咏涛,王丽,等.艾司奥美拉唑钠（艾速平）治疗ANVUGIB的临床疗效观察[J].临床研究,,28(01):40-42.
《中国合理用药探索》杂志
曾用名：《中国执业药师》
出版周期：月刊
ISSN：-
CN：10-/R（原CN：11-/R）
出版地：北京市
创刊时间：
《中国合理用药探索》杂志（原《中国执业药师》）创刊于年，是国家药品监督管理局主管、中国健康传媒集团和中国药师协会主办的医药学专业学术期刊，编审委员会名誉主任为中国药理学家、中国工程院院士杨宝峰。本刊为RCCSE中国核心学术期刊，收录于中国核心期刊（遴选）数据库、CNKI中国期刊全文数据库、美国《化学文摘》CA（）、中文科技期刊数据库（VIP）、JST日本科学技术振兴机构数据库(日)、美国《乌利希期刊指南》（UPD）。
预览时标签不可点文章已于修改收录于话题#个上一篇下一篇