干祖望教授从脾论治慢性咽炎经验
作者/廖月红、李云英
干祖望教授从医70余年，对中医药治疗慢性咽炎有深入的研究，积累了丰富的临床经验，倡导从脾论治虚火喉痹。干老从脾论治喉痹治愈率达89％，有效率达98％。笔者有幸跟师学习，体会尤深，现将干老从脾论治慢性咽炎的思路和方法介绍如下。
从脾论治慢性咽炎的理论依据
慢性咽炎中医称为“虚火喉痹”，是耳鼻喉科的难治顽固病，中医历代书籍多认为是阴虚火旺之故，常以滋阴降火、养肺肾阴论治。通过多年的临床实践及不断的学习、思考，干祖望教授认为，临床上虚火喉痹“真正属阴虚者，十无二三，出于脾虚者常居八九”，从而提出从脾论治虚火喉痹的理论。
《素问·阴阳类论》云：“咽喉干燥，病在脾土。”李东垣《脾胃论》云：“脾气一虚，耳目口鼻俱为之病。”“饮食不节，劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病；主口中津液不行，故口干咽干也。”干老认为，脾的运化功能正常与否影响着津液的盛衰，脾气健运，水谷精微运化输布正常，津液充盈上润眼、耳、口鼻诸窍则不为病；若脾气虚弱，运化功能失常，则津液衰少，诸窍失养而为病。因此，脾虚津液不足，不能上行濡润咽喉，是导致慢性咽炎的重要原因。造成脾虚不化精微的原因很多，大致有如下几个方面：寒凉湿浊，久困伤脾；呼号多言，伤津损气；烟酒辛辣，热伤三阴；七情抑郁，思虑伤脾；久病元虚，中土衰弱等。这些均可导致脾失健运，不能化生精微，使肺金失养，输布失职，肾精失充，水源枯竭而导致虚火喉痹。
从脾论治慢性咽炎五大法则
干老认为，“喉需液养，咽赖津濡”。咽喉干燥，养阴生津固然重要，但脾主升清，脾气健运，才能化生精微，上行濡润咽喉。采用健脾法治疗，脾气健运而津液自生并上行输布于咽喉诸窍，此不言养阴却达养阴之效，实为治本之法也。干老从脾论治慢性咽炎常用五大法则：
1、健脾益气法
症见咽干不欲饮，或喜热饮，咽痛，面色无华，少气懒言，声低气怯，畏寒怕风而易感冒，舌淡苔薄白，脉细。证属脾胃气虚，方选补中益气汤加减。
2、健脾渗湿法
症见咽中干涩而不思饮，咽痛，咽部黏膜充血不明显，咽后壁淋巴滤泡团块样增生，或伴胸膺不畅，食后不舒，大便多溏，舌有白苔甚至较厚，舌质胖嫩，甚至舌边出现齿痕等，证属脾虚湿困，选用参苓白术散加减。
3、健脾润燥法
症见口咽干燥，饮不能解，倦怠乏力，或有低烧，咽黏膜干燥或萎缩，舌淡苔少脉细。证属脾虚气弱，兼见阴虚津亏者，多见于干燥性、萎缩性咽炎，或患鼻咽癌放射线治疗后产生的咽喉干燥者，方用生脉散加味。
4、抑肝扶脾法
用于治疗肝气横逆侮脾证。肝为风木之脏，肝气横逆乘脾，则可使脾气困顿，运化失职，从而出现咽喉不利，或干痛，或如有梅核或痰块阻塞咽喉，吐之不出，咽之不下等。干老自拟支脾伐木饮治之，以疏肝健脾。药用柴胡、白芍、金铃子、橘叶、*参、白术、茯苓、山药、白扁豆、甘草。
5、补脾益气降阴火法
用于治疗脾虚阴火证。症见素体禀寒，神疲乏力，少气懒言，容易感冒，入冬重裘难温，咽干燥，微痛，口干欲饮，喜热饮，咽部有异物感，受凉、疲劳、多言或稍进食燥热之物则诸症加重，大便多偏溏；局部黏膜轻度充血，咽后壁淋巴滤泡多数呈团状增生，间隙间黏膜增厚或萎缩而枯槁。舌苔薄白或白腻或腻而罩*（为脾虚湿困的阴火外在表现，并非湿热），舌质淡而胖嫩或嫩红，边有齿痕；脉细弱或沉细，或浮大按之无力。方用参苓白术散、补中益气汤或益气聪明汤配合益胃汤、增液汤或沙参麦冬汤等。为了升提清阳以促进脾气加速醒复，除了有高血压病者之外，可用升麻、葛根、柴胡、蔓荆子等升提之品。常用药如太子参（*参）、白术、甘草、陈皮、甘草、白扁豆、山药、升麻、桔梗、知母、*柏、百合、沙参。
加减法：如湿邪较盛，大便溏稀，舌苔白腻明显，加藿香、佩兰、苍术、神曲、麦芽等；痰盛者，见体胖、痰多而黏，咽后壁附白色透明样黏痰，频频清嗓，加大贝母或川贝母、天竺*、苏子等；伴心火亢盛，见心烦，咽黏膜轻度充血呈艳红色，舌尖红或有朱点，加竹叶、茅根、灯心草、生地等；兼肺肾阴虚，见五心烦热、口干欲凉饮明显，舌红少苔而少津，加熟地、沙参、百合、玄参、二至丸等；伴气郁明显者，见胸闷胁胀，嗳气善太息，咽喉梗塞感较甚，加苏梗、佛手、枳壳等；伴有瘀滞，见脉涩，舌紫或见紫气、瘀点，咽后壁暗红，加当归尾、泽兰叶、桃仁、红花、功劳叶等；若气虚而卫弱，卫外功能差，自汗，加*芪、防风等以固卫；虚火甚，加知母、*柏；咽部充血者，加牛膝、金银花、桔梗等清热利咽喉。
干老医案举例
病案举例1：战某，男，51岁，年6月12日初诊。从去年开始双侧扁桃体肥大，而且一次急发历5个月而未痊愈，6月7日就诊，稽留性发作，徘徊难去。疼痛不剧然十分不舒服，偶有作痒，一痒即咳，但无痰，发音轻度沙哑失泽。局部有痰样物附于喉部，难以外豁，稍有客观性气味，口干多饮，水温喜热拒凉，愈热愈适应。平时多汗，容易感冒，但冬天不畏冷，平时大便不成形。检查：咽后壁淋巴滤泡散在性增生，黏膜变性（处在萎缩前期），轻度慢性充血。双侧扁桃体各Ⅱ度，腺窝不明显，无明显急性充血，舌苔厚腻色白，舌质嫩胖，两侧齿印如锯，脉濡。
禀质脾虚，所谓“坤德失其厚载”之困，加之事烦且重，更有伤脾之可能，责是卫气亦因之而失固。治当以培土补脾可是。力求脾虚、慢性咽炎、急性扁桃体炎、大便一贯不正常等病全部消失。处方：太子参10g，白术6g，茯苓10g，白扁豆10g，陈皮6g，半夏6g，元参10g，土牛膝根10g，桔梗6g。7剂，水煎服，日1剂。
6月18日二诊：咽头感觉尚舒适，作痒缓解1/3，干咳亦因之而减少，沙声稍得润，附于喉壁的痰样物仍存在，局部干感依然，口气已闻不到，饮水仍多，水温求热，体温正常，善汗依然，大便依然不能成形，但似乎有趋向正常的征象。昨天开始，精神振作而有力。淋巴滤泡增生及黏膜变性仍然如初诊。两扁桃体收缩一些，表面光滑，舌薄苔，舌边齿痕依然。脉来濡意大减，已有劲。
辨证主在中土衰竭，一无异议。取法用药，亦已初效显在。再言原旨原法，坚守一时。力求再剂，咽病去而大便正常，及多汗寒冬畏冷等，全部消失。处方：*参10g，白术6g，茯苓10g，泽泻6g，陈皮6g，半夏6g，元参10g，土牛膝根10g，桔梗6g，佩兰叶10g。
共进3个疗程（21天）
7月9日三诊：情况平稳。刻下咽头舒服多多，喉源性咳嗽基本消失，发音音色得润，惟音量较小，音调难高，音域很窄。近3天左侧牙痛齿肿，无全身症状，惟大便偏干。检查：张口仅两指（下颌关节有肿胀），齿龈红肿，牙齿无叩痛，颈部未扪及淋巴结，舌薄苔，边有齿痕如锯，脉有浮意及数意。
向有诸症，已趋向消失或式微，惟以小恙来陷，同时阳明积热，乃致齿龈炎借此而作。今日处方宗“急则治标”大法（即暂时放弃治疗所有的疾病，用专一的手法来处理齿病），取清热去暑，凉胃消炎一法。处方：藿香10g，佩兰10g，银花10g，连翘6g，地丁10g，桑叶6g，炒牛蒡10g，土贝母10g，桔梗6g，六一散（包）30g。
病案举例2：虞某，女，25岁，年12月28日初诊。前年之夏感冒引起咽头疼痛，经过一般性治疗而愈。从此即勤于感冒及咽痛（慢性咽炎急性发作），受凉、多言、工作疲劳及情绪失畅等常为诱发之因。平时痰多，幸能畅豁，痰色清白，有泡沫（晨起第一口则色淡*）吐之不尽。不咳不喘，发作期间，钝痛，体温不太明显变化，痰量也倍增，严重时伴以烧灼感，局部有炎性症状。近两年入冬畏寒，四肢不温。今年5月起大便偏干。经来延迟一周，量少，期长，色正常。
检查：咽后壁淋巴滤泡增生，黏膜正常，有少量小血管扩张，扁桃体（双）Ⅰ度，侧索肿大可见，舌薄苔，质嫩，边隐约有齿印，脉细。
坤德失其厚载，生痰之本失健，故而痰多。脾虚祸及卫气，以致卫气失藩篱之职，故而畏寒。咽病而喉无恙，咽本属于胃经，此咽病之经常频作，治其本在标症不治而自愈矣。参苓白术散主之。处方：*参10g，炙*芪10g，白术6g，茯苓10g，桔梗6g，山药10g，杏仁10g，半夏3g，马勃3g，甘草3g。水煎服，日1剂。
年2月22日二诊：又进药21剂，痰量又有一些减少（但无上次明显），疼痛在下午或多言后仍有，甚时有些灼烧感。阵发性出现喉源性咳嗽，本日仅1~2次，已不畏寒。偶有痰中见血块，色红艳（过去也有过），天癸仍然退后1周。检查：两侧索已正常，咽后壁淋巴滤泡存在，小血管已收敛殆尽。舌薄苔，脉细。药已有效，事无疑义，新添干咳，且痰中夹血，龙火之嫌，方宗原旨，再参养阴清火。处方：太子参10g，白术6g，茯苓10g，山药10g，杏仁10g，天竺*6g，*柏3g，知母10g，川贝粉3g，元参10g。
3月7日三诊：共进药56剂，痰量虽少，尚有，痰质转稠，色白，惟第一口痰*，咽痛不明显，但在不适应环境中即不舒服，在休息良好时无感觉。检查：咽后壁接近正常，舌薄苔，脉细。治取六君子汤，仍感适宜，原旨深入。处方：*参10g，白术6g，茯苓10g，陈皮6g，半夏6g，天竺*6g，川贝粉（吞）3g，元参10g，沙参10g，海蛤粉（包）30g。7剂，水煎服，日1剂。
3月17日四诊：咽痒已止，咳亦相应告止，惟感有口中干而伴苦，水温拒凉。检查：咽后壁淋巴滤泡平复一些，变性黏膜已见红润，舌薄苔，脉细。喉源之咳已止，刻下针对慢性咽炎取培土生金一法。处方：*参10g，白术6g，茯苓10g，山药10g，白扁豆10g，麦冬10g，元参10g，沙参10g，桔梗6g，甘草3g。
7剂，水煎服，每日1剂。
3月23日五诊：咽喉不适，在一冷一热突变中即疼痛，同时盗汗，在肩部为重点，即使白天，稍疲乏即多。
检查：咽后壁淋巴滤泡增生，充血，舌薄苔，脉细。
人虚在气，心旺于火，治取补气固卫，清心润肺。处方：*芪10g，白术6g，太子参10g，防风6g，茯苓10g，银花10g，蚤休10g，地丁10g，元参10g，沙参10g，甘草3g。7剂，水煎服，日1剂。
4月29日六诊：又进药3周，在此期间，一次感冒，幸症状很轻，病程缩短（仅3天，为过去的一半），咽干尚存，有粗糙感，痛很微，痰则半夜还有。检查：咽后壁接近正常，舌薄苔，质胖，脉平。病已告愈，治取维持。六君子汤坚持。处方：*参10g，白术10g，茯苓10g，山药10g，海蛤粉（包）30g，陈皮6g，麦冬10g，沙参10g，白扁豆10g，*芪10g。7剂，水煎服，每日1剂。
病案举例3：马某某，男，26岁，年3月25日初诊。咽病时历一年半。主症干燥失舒，但不求饮，饮则水温越热越好，拒凉冷。疼痛不严重，无异物感。有痰样物附于喉壁而难豁，故而频频清嗓。鼻腔干燥（鼻咽部不干），少涕，未出过血，通气良好，嗅力迟钝。在咽病前早已出现胃脘部失舒，无胀满，伴有肠鸣，大便量少、偏稀、不成形，受凉且有痛感，小便频促内急，血压不高，时作泛恶，纳谷不馨，甚至拒饮拒食。畏寒，入冬重裘难温四末（更以下肢为甚）不暖发凉，伴有眩晕、耳鸣、手颤，遗泄，腰肌酸痛，容易出汗。
检查：咽后壁（整个全区）严重污红，淋巴滤泡散在性增生，黏膜变性，呈糜粥样。小血管扩张暴露甚至旁及上腭、左右腭弓，干涸少液，无炎症。舌薄腻苔，根较厚，质胖而不嫩，边有隐约齿痕，脉细濡。
该病症杂证晦，久治无功，产生情绪悲观，以至有“无所适从”之叹。其实在认真分析之下，尚无复杂可言，事出中州欠坤德之充沛，治法有“舍本求末”之错误。今也取培土补脾，运化中州一法。处方：太子参10g，白术6g，茯苓10g，*芪10g，防风6g，山药10g，山楂10g，六曲10g，仙灵脾10g，元参10g。水煎服，日1剂。
4月4日二诊：药进9剂，反应不明显，惟补诉“环境潮湿阴暗，长期居住”。检查：同前。万里之征，仅发轫两三里，9剂药而医治久病症杂绕缠之病，其一无反应，事属正常而必然，舌苔化薄，则证明药已对症，上诊“理”准确，“法”合理，“方”更无误，所遗憾者，药量大大未达也。总之，系脾肾两亏，脾虚甚于肾虚。虽然再处一方，但不过稍加润色无足轻重之症，而大法依然于前方之范畴。处方：升麻3g，葛根3g，太子参10g，白术6g，茯苓10g，*芪10g，仙茅6g，*精10g，甘草3g，山药10g，白扁豆10g，仙灵脾10g。水煎服，日1剂。
体会
健脾法治疗慢性咽炎是干老的独特经验之一，运用此法的辨证要点，不必全身衰弱、六脉俱虚，只需口干而不思饮，即使求饮而喜热饮，咽中干燥而查之黏膜充血不甚。参苓白术散为健脾利湿方剂，多用于调理胃肠功能或益气安胎。干老突破《和剂局方》之规，将其施之于慢性咽炎。诚如《医述》引喻嘉言之言：“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，只名粗工，所当戒也。”古人治疗咽喉疾患，向来忌用二术（白术、苍术），所谓“二术不入喉门”是一句喉科医生的座右铭，恐其燥湿过甚，更伤津液。但干老认为，参苓白术散、补中益气汤中有白术，胃苓汤用苍术，考湿为黏腻阴邪，严重的可以死抱一团，无法解开，使精微津液更无法化开。用二术一燥，死结可以解开，故而《名医别录》把白术认为“益津液”。但临床上运用健脾法治疗慢性咽炎要注意若阴虚火旺或新感外邪者，不可恣取温燥；肝阳上亢者，亦不能妄用升提。
干老还用药茶治疗慢性咽炎。药茶是中医的一种特殊的简便疗法，就是用少量的药物，代替茶叶来作饮料。既方便，又可持久，对慢性病的确是大有益处。阴虚者，用生地、沙参、麦冬三味等份；阳虚者，用白扁豆、焦米仁、山药三味等份。代茶叶泡茶作饮料，天天常饮。
民间谚语“急发一朝生死决，慢喉百贴断根难”，干老认为，慢性咽炎的治疗必须要有信心、恒心和决心；严禁烟、酒、辛辣之品。《顾氏医案》言：“烟为辛热之魁，酒为湿热之最。凡姜椒芥蒜及一切辛辣热物，极能伤阴”；戒多言，言多损气，气损致津伤。
干老治病并非拘泥于一法一方一药，他认为证候是在变化的，用药如用兵，证变方药亦变，如能做到辨证精确，药合病机，方为良医。尽管健脾法是干老治疗慢性咽炎的一大特色，但干老也同样善于视不同的证候采用不同的治疗方法。如伐离济坎，益水抑火法；疏肝和血，理气化痰法；宣泄兽困，清肃伏邪法；增液润燥，濡养咽喉法；清肺泻胃，养阴生津法；滋水涵木，潜降利咽法；引火归原，温敛浮阳法等等。
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